Tlačivo mestskej časti  B r a t i s l a v a  -  D ú b r a v k a

Žiadateľ
Meno, priezvisko, titul			: ..............................................................................................................
Adresa trvalého bydliska, PSČ	: ..............................................................................................................
Telefón / mobil 			: ..............................................................................................................

							Miestny úrad Bratislava Dúbravka
							Mgr. Petra Nevlahová
							Žatevná 2
							844 02 Bratislava 42

							V Bratislave, dňa ................................ 

Vec :	Žiadosť o potvrdenie    /o pridelení /
	súpisného a  orientačného čísla  stavby

	V zmysle § 6 ods. (1) vyhlášky Ministerstva vnútra SR č. 141/2015 Z. z. a podľa § 2 c, ods. (1)  zákona SNR č. 369/1990 Z. z. . o obecnom zriadení,  žiadam o vydanie rozhodnutia o potvrdení súpisného  čísla .........................a orientačného čísla ............................. na stavbu :
...................................................................................................................................................................
/ označenie - druh stavby podľa kolaudačného rozhodnutia /

Kód druhu stavby	: ...........................             Termín dokončenia stavby : .....................................
na pozemku parc. č. 	: ................................................................................................  k. ú. Dúbravka 
na ulici 			: ...........................................................................................................................  
stavebník		: ...........................................................................................................................
Odôvodnenie žiadosti	:  .................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Pozemok je vo vlastníctve – spoluvlastníctve : ........................................................................................
...................................................................................................................................................................
/ meno, priezvisko, adresa trvalého bydliska fyzickej osoby alebo názov, adresa sídla a IČO organizácie, ak je právnickou osobou /
O čom prikladáme doklad  : - o vlastníctve   / LV č. : ...............................................................................
		       - o nájme         / NZ č. : ................................................................................

Stavba je vo vlastníctve – spoluvlastníctve :  
O čom prikladáme doklad o vlastníctve       LV č. :...................................................................................
/ nie starší ako 3 mesiace /

Podľa kolaudačného rozhodnutia, 
ev. užívacieho povolenia číslo : ................................................................................................................
Vydaného dňa	: .............................................................................................................................
Vydaného  kým 	: .............................................................................................................................
Na aký účel 	: .............................................................................................................................

VLASTNÍK  / Fyzické osoby / :
mená, priezviská, / priezvisko za slobodna /, dátum narodenia, adresy trvalého bydliska a podpisy 
čitateľne paličkovým písmom / všetkých spoluvlastníkov /
        
1.	............................................................................................................................................................

2.	............................................................................................................................................................

3.	............................................................................................................................................................

4.	............................................................................................................................................................
Priezvisko	Meno	Titul	Rodné priezvisko    Dátum narodenia      Adresa      podpis

VLASTNÍK  / Právnické osoby / :
meno, priezvisko, titul, / čitateľne paličkovým písmom / podpis oprávnenej osoby, pečiatka,

1.    ..........................................................................................................................
        Meno štatutárneho zástupcu	IČO	 Adresa		 Podpis		

									...................................
										pečiatka
Príloha :
1.	List vlastníctva stavby a pozemku alebo doklad o inom práve k pozemku  / originál /
2.	Kolaudačné rozhodnutie – právoplatné / over. kópia /, 
3.	Odčleňovací geometrický plán, ev. kópia z katastrálnej mapy / originál /
4.	Zameranie adresného bodu (podľa §3 ods.(4) zákona MV SR č.125/2015 o registri adries a vykonávacej vyhlášky MV SR č.142/2015)
5.	Iné / napr. Rozhodnutie o dedičstve , Doklad o určení súpisného čísla, Doklad o pridelení  IČO...../
* nehodiace sa preškrtni